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Accidente cerebrovascular

Enfermedad cerebrovascular; ACV; Infarto cerebral; Hemorragia cerebral; Accidente cerebrovascular isquémico; Accidente cerebrovascular de tipo isquémico; Accidente cerebrovascular; Accidente cerebrovascular hemorrágico; La arteria carótida - ACV

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral".

Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir nutrientes y oxígeno. Las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.

Un accidente cerebrovascular se presenta cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe, causando un sangrado dentro de la cabeza.

Causas

Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular:

  • Accidente cerebrovascular isquémico
  • Accidente cerebrovascular hemorrágico

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras:

  • Se puede formar un coágulo en una arteria que ya está muy estrecha. Esto se denomina accidente cerebrovascular trombótico.
  • Un coágulo se puede desprender de otro lugar de los vasos sanguíneos del cerebro, o de alguna parte en el cuerpo, y trasladarse hasta el cerebro. Esto se denomina embolia cerebral o accidente cerebrovascular embólico.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos también pueden ser causados por una sustancia pegajosa llamada placa que puede taponar las arterias.

Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe. Esto provoca que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguíneos del cerebro que hacen que esto sea más probable. Estos defectos pueden incluir:

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos también pueden ocurrir cuando alguien está tomando anticoagulantes, como dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban y warfarina (Coumadin) o tiene un trastorno hemorrágico. La presión arterial muy alta puede hacer que los vasos sanguíneos se revienten, ocasionando un accidente cerebrovascular hemorrágico.

Un accidente cerebrovascular isquémico puede presentar sangrado y convertirse en un accidente cerebrovascular hemorrágico.

La presión arterial alta es el principal factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares. Otros factores de riesgo importantes son:

El riesgo de accidente cerebrovascular es también mayor en:

Síntomas

Los síntomas de un accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté dañada. En algunos casos, es posible que una persona no se dé cuenta de que ha tenido un accidente cerebrovascular.

La mayoría de las veces los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso. Pero, los síntomas pueden ocurrir intermitentemente durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves cuando el accidente cerebrovascular acaba de suceder, pero pueden empeorar lentamente.

Si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro, se puede presentar un dolor de cabeza. El dolor de cabeza:

  • Comienza repentinamente y puede ser intenso
  • Puede empeorar al acostarse bocarriba
  • Puede despertarlo si está dormido
  • Es posible que empeore cuando se cambia de posición o cuando se agacha, hace esfuerzo o tose

Otros síntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los síntomas pueden incluir:

  • Cambio en la lucidez mental (incluso, somnolencia, pérdida del conocimiento y coma)
  • Cambios en la audición o en el sentido del gusto
  • Cambios que afectan el tacto y la capacidad de sentir dolor, presión o temperaturas diferentes
  • Confusión o pérdida de memoria
  • Dificultad para deglutir
  • Dificultad para leer o escribir
  • Mareos o sensación anormal de movimiento (vértigo)
  • Problemas con la vista, como disminución de la visión, visión doble o ceguera total
  • Falta de control de esfínteres
  • Pérdida del equilibrio o coordinación, o problemas para caminar
  • Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular solo en un lado)
  • Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo
  • Cambios emocionales, de personalidad o de estado de ánimo
  • Problemas para hablar o entender a otros que estén hablando

Pruebas y exámenes

Su proveedor de atención médica realizará un examen físico para:

  • Verificar si hay problemas con la visión, el movimiento, la sensibilidad, los reflejos, la comprensión y el habla. Su proveedor y el personal de enfermería repetirán este examen a lo largo de un período de tiempo para ver si el accidente cerebrovascular está empeorando o mejorando.
  • Auscultar las arterias carótidas en el cuello con un estetoscopio para ver si hay un ruido anormal, llamado soplo, que es causado por flujo sanguíneo anormal.
  • Revisar si hay presión arterial alta y un latido cardíaco irregular.

Le pueden hacer los siguientes exámenes para ayudar a encontrar el tipo, la localización y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros problemas:

Otros exámenes incluyen:

Tratamiento

Un accidente cerebrovascular es una emergencia médica. Se necesita tratamiento inmediato. Llame al 911 o al número local de emergencias de inmediato o busque atención médica de emergencia ante los primeros signos de accidente cerebrovascular.

Las personas que están experimentando síntomas de un accidente cerebrovascular deben llegar al hospital lo más rápido posible.

  • Si el accidente cerebrovascular fue causado por un coágulo sanguíneo, se puede administrar un medicamento trombolítico para disolverlo.
  • Para que sea efectivo, este tratamiento debe iniciarse dentro de las 4 1/2 horas posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, cuanto más rápidamente se inicie este tratamiento, mejores serán las probabilidades de un buen desenlace clínico.
  • Puede necesitar una trombectomía endovascular. Esto es cuando se introduce un catéter en las arterias. Se inyecta un tinte mientras se revisan las imágenes de los vasos sanguíneos del cerebro. Si se encuentra un coágulo, se puede eliminar a través del catéter.

Otros tratamientos administrados en el hospital dependen de la causa del accidente cerebrovascular. Estos pueden incluir:

  • Anticoagulantes como heparina, warfarina (Coumadin), anticoagulantes orales de acción directa (DOAC, por sus siglas en inglés), ácido acetilsalicílico (aspirin) o clopidogrel (Plavix)
  • Medicamentos para controlar los factores de riesgo, como la presión arterial alta, la diabetes y el colesterol alto
  • Procedimientos especiales o cirugía para aliviar los síntomas o prevenir más accidentes cerebrovasculares
  • Nutrientes y líquidos

La fisioterapia, la terapia ocupacional, la logopedia y la terapia de deglución se iniciarán en el hospital. Si la persona presenta problemas graves de deglución, probablemente será necesaria una sonda de alimentación en el estómago (sonda de gastrostomía).

El objetivo del tratamiento después de un accidente cerebrovascular es ayudarle a recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares futuros.

La recuperación de su accidente cerebrovascular comenzará mientras usted esté todavía en el hospital o en un centro de rehabilitación. Y continuará cuando deje el hospital o el centro de rehabilitación para irse a casa. Asegúrese de asistir a las citas de control con su proveedor después de ir a casa.

Grupos de apoyo

Puede encontrar más información y apoyo para personas que han padecido un accidente cerebrovascular y sus familias en el sitio web de la Asociación Estadounidense del Accidente Cerebrovascular (American Stroke Association) -- www.stroke.org/en/help-and-support.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico de una persona después de un accidente cerebrovascular depende de:

  • El tipo de accidente cerebrovascular
  • La cantidad de tejido cerebral dañado
  • Qué funciones corporales han resultado afectadas
  • Qué tan rápido se administró el tratamiento

Los problemas para moverse, pensar y hablar con frecuencia empiezan a mejorar en los días o semanas después del accidente cerebrovascular.

Muchas personas presentan (depresión) después de un accidente cerebrovascular. Esto puede demorar la recuperación, pero también es una complicación muy tratable de un accidente cerebrovascular.

Muchas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular seguirán mejorando en los meses o años siguientes a este.

Más de la mitad de las personas que tienen un accidente cerebrovascular son capaces de desenvolverse y vivir en el hogar. Otras personas no son capaces de cuidarse sin ayuda.

Si el tratamiento con trombolíticos tiene éxito, los síntomas de un accidente cerebrovascular pueden desaparecer. Sin embargo, las personas con frecuencia no llegan al hospital a tiempo para recibir estos medicamentos o no pueden tomarlos debido a una afección.

Las personas que tienen un accidente cerebrovascular por un coágulo de sangre (accidente cerebrovascular isquémico) tienen una mejor probabilidad de sobrevivir que aquellas que tienen un accidente cerebrovascular por sangrado en el cerebro (accidente cerebrovascular hemorrágico).

El riesgo de un segundo accidente cerebrovascular es mayor durante las semanas o meses después del primero. El riesgo empieza a disminuir después de este lapso.

Cuándo contactar a un profesional médico

El accidente cerebrovascular es una emergencia médica que debe tratarse de inmediato. Existe una sigla en inglés (F.A.S.T.) que facilita recordar las señales de un accidente cerebrovascular y lo que debe hacer si cree que ha ocurrido un accidente cerebrovascular. La acción más importante a tomar es llamar al 911 o al número local de emergencias de inmediato para obtener asistencia en caso de emergencia.

F.A.S.T. son las siglas en inglés de:

  • FACE (cara). Pídale a la persona que sonría. Revise para ver si uno de los lados de la cara se cuelga.
  • ARMS (brazos). Pídale a la persona que levante ambos brazos. A ver si un brazo se desplaza hacia abajo.
  • SPEECH (habla). Pídale a la persona que repita una oración simple. Revise para ver si arrastra las palabras y si la frase se repite correctamente.
  • TIME (tiempo). Si una persona presenta alguno de estos síntomas, el tiempo es esencial. Es importante llegar al hospital lo antes posible. Llame al 911 o al número local de emergencias. Actúe RÁPIDO.

Prevención

Reducir los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular disminuye su probabilidad de sufrir uno.

Referencias abiertas

Referencias

Biller J, Schneck MJ, Ruland S. Ischemic cerebrovascular disease. In Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, Newman NJ, eds. Bradley's and Daroff's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022:chap 65.

Gladstone DJ, Lindsay MP, Douketis J, et al. Canadian stroke consortium. Canadian stroke best practice recommendations: secondary prevention of stroke Update 2020. Can J Neurol Sci. 2022;49(3):315-337. PMID: 34140063 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34140063/.

Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):3234-3237. PMID: 30423391 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30423391/.

January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused updated of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(1):104-132. PMID: 30703431 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703431/.

Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7)e-364-e467. PMID: 34024117 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/.

Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(12):3754-3832. PMID: 25355838 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25355838/.

Papa L, Meurer WJ. Stroke. In: Walls RM, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2023:chap 87.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. PMID: 31662037 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/.

Riegel B, Moser DK, Buck HG, et al; American Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Peripheral Vascular Disease; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Self-care for the prevention and management of cardiovascular disease and stroke: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2017;6(9).e006997. PMID: 28860232 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28860232/.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;72(3):e127-e248. PMID: 29133354 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133354/.

Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169. PMID: 27145936 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27145936/.

  • Accidente cerebrovascular

    Animación

    •  

    Accidente cerebrovascular - animación

    Un derrame cerebral puede ocurrir si la embolia viene de otra parte del cuerpo y se aloja en una arteria del cerebro. Cuando las paredes internas de una arteria se dañan, se pueden formar varios tipos de embolia, como las que se derivan de plaquetas, las trombóticas, el colesterol o una mezcla. Aquí, la embolia se forma en la arteria carótida interna y se desata, por lo que se desplaza hacia el cerebro. La arteria bloqueada impide que llegue oxígeno al cerebro y daña el tejido cerebral circundante. Esto causa un derrame.

  • El cerebro - ilustración

    Las áreas principales del cerebro tienen una o más funciones específicas.

    El cerebro

    ilustración

  • Estenosis carotídea - radiografía de la arteria izquierda - ilustración

    El arteriograma carotídeo es un estudio de rayos X que sirve para determinar si existe una estrechez u otra anomalía en la arteria carótida, que es la arteria principal que va al cerebro. Este es un angiograma de la arteria carótida común izquierda (vista lateral, frontal y anterior) que muestra una estrechez severa (estenosis) de la arteria carótida interna justo más allá de la división de la arteria carótida común hacia las ramas internas y externas.

    Estenosis carotídea - radiografía de la arteria izquierda

    ilustración

  • Estenosis carotídea - radiografía de la arteria derecha - ilustración

    Angiograma de la arteria carótida derecha que muestra un estrechamiento severo (estenosis) de la arteria carótida interna justo más allá de la bifurcación carotídea. En esta diapositiva se ve un agrandamiento de la arteria o ulceración en el área luego de la estenosis. Obsérvese el segmento estrecho cerca del extremo inferior de la imagen.

    Estenosis carotídea - radiografía de la arteria derecha

    ilustración

  • Embolia - ilustración

    La embolia consiste en una pérdida de las funciones cerebrales debido a la falta de irrigación sanguínea hacia ciertas áreas del cerebro. La obstrucción, por lo general, ocurre cuando un coágulo o un pedazo de placa aterosclerótica se desprende de otra área del cuerpo y se aloja en la vasculatura del cerebro.

    Embolia

    ilustración

  • Función del tronco del encéfalo - ilustración

    La embolia que afecta al tronco del encéfalo puede ser potencialmente mortal, debido a que esta área del cerebro controla funciones tales como la respiración y hace que el corazón palpite. La embolia del tronco del encéfalo también puede causar visión doble, náusea y pérdida de la coordinación. El tronco del encéfalo también controla capacidades menos esenciales como la articulación del habla.

    Función del tronco del encéfalo

    ilustración

  • Función del cerebelo - ilustración

    El cerebelo procesa información proveniente de otras áreas del cerebro, de la médula espinal y de los receptores sensoriales con el fin de indicar el tiempo exacto para realizar movimientos coordinados y suaves del sistema muscular esquelético. La embolia que afecte el cerebelo puede causar mareo, náusea y problemas de equilibrio y coordinación.

    Función del cerebelo

    ilustración

  • Polígono de Willis - ilustración

    El polígono de Willis es el área de unión de varias arterias en la parte inferior del cerebro. En él, las arterias carótidas internas se ramifican en arterias más pequeñas que suministran sangre oxigenada a más del 80% del cerebro.

    Polígono de Willis

    ilustración

  • Función del hemisferio cerebral izquierdo - ilustración

    El hemisferio cerebral izquierdo controla los movimientos del lado derecho del cuerpo. Dependiendo de su severidad, una embolia que afecte el hemisferio cerebral izquierdo puede producir pérdida funcional o afectar destrezas motoras en el lado derecho del cuerpo y también pérdida del habla.

    Función del hemisferio cerebral izquierdo

    ilustración

  • Función del hemisferio cerebral derecho - ilustración

    El hemisferio cerebral derecho controla los movimientos del lado izquierdo del cuerpo. Dependiendo de su severidad, una embolia que afecte el hemisferio cerebral derecho puede producir pérdida funcional o afectar las destrezas motoras del lado izquierdo del cuerpo. Además, puede causar alteración de la atención normal a la parte izquierda del cuerpo y sus alrededores.

    Función del hemisferio cerebral derecho

    ilustración

  • Endarterectomía - ilustración

    La endarterectomía es un procedimiento quirúrgico que remueve del revestimiento de una arteria el material de la placa que se ha formado.

    Endarterectomía

    ilustración

  • Acumulación de placa en las arterias - ilustración

    Un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular puede ocurrir cuando se rompe un área de placa (ateroesclerosis) y se forma un coágulo sobre el sitio, bloqueando el flujo de sangre a los tejidos del órgano.

    Acumulación de placa en las arterias

    ilustración

  • Accidente cerebrovascular - Serie

    Presentación

  • Disección de la carótida - ilustración

    La apoplejía se define como una pérdida de la función cerebral debido a la falta de circulación sanguínea al cerebro. Esta condición puede ser causada por un estrechamiento, obstrucción o filtración en el revestimiento de la carótida. Esta filtración de sangre en la pared arterial o disección, puede causar la formación de un coágulo, reduciendo así el flujo sanguíneo y aumentando el riesgo de una apoplejía. El derrame puede deberse a una lesión en el cuello, lo cual significa que la apoplejía después de la disección de la carótida puede presentarse tanto en las personas jóvenes como mayores.

    Disección de la carótida

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    Un derrame cerebral puede ocurrir si la embolia viene de otra parte del cuerpo y se aloja en una arteria del cerebro. Cuando las paredes internas de una arteria se dañan, se pueden formar varios tipos de embolia, como las que se derivan de plaquetas, las trombóticas, el colesterol o una mezcla. Aquí, la embolia se forma en la arteria carótida interna y se desata, por lo que se desplaza hacia el cerebro. La arteria bloqueada impide que llegue oxígeno al cerebro y daña el tejido cerebral circundante. Esto causa un derrame.

  • El cerebro - ilustración

    Las áreas principales del cerebro tienen una o más funciones específicas.

    El cerebro

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  • Estenosis carotídea - radiografía de la arteria izquierda - ilustración

    El arteriograma carotídeo es un estudio de rayos X que sirve para determinar si existe una estrechez u otra anomalía en la arteria carótida, que es la arteria principal que va al cerebro. Este es un angiograma de la arteria carótida común izquierda (vista lateral, frontal y anterior) que muestra una estrechez severa (estenosis) de la arteria carótida interna justo más allá de la división de la arteria carótida común hacia las ramas internas y externas.

    Estenosis carotídea - radiografía de la arteria izquierda

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  • Estenosis carotídea - radiografía de la arteria derecha - ilustración

    Angiograma de la arteria carótida derecha que muestra un estrechamiento severo (estenosis) de la arteria carótida interna justo más allá de la bifurcación carotídea. En esta diapositiva se ve un agrandamiento de la arteria o ulceración en el área luego de la estenosis. Obsérvese el segmento estrecho cerca del extremo inferior de la imagen.

    Estenosis carotídea - radiografía de la arteria derecha

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    La embolia consiste en una pérdida de las funciones cerebrales debido a la falta de irrigación sanguínea hacia ciertas áreas del cerebro. La obstrucción, por lo general, ocurre cuando un coágulo o un pedazo de placa aterosclerótica se desprende de otra área del cuerpo y se aloja en la vasculatura del cerebro.

    Embolia

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  • Función del tronco del encéfalo - ilustración

    La embolia que afecta al tronco del encéfalo puede ser potencialmente mortal, debido a que esta área del cerebro controla funciones tales como la respiración y hace que el corazón palpite. La embolia del tronco del encéfalo también puede causar visión doble, náusea y pérdida de la coordinación. El tronco del encéfalo también controla capacidades menos esenciales como la articulación del habla.

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    El cerebelo procesa información proveniente de otras áreas del cerebro, de la médula espinal y de los receptores sensoriales con el fin de indicar el tiempo exacto para realizar movimientos coordinados y suaves del sistema muscular esquelético. La embolia que afecte el cerebelo puede causar mareo, náusea y problemas de equilibrio y coordinación.

    Función del cerebelo

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  • Polígono de Willis - ilustración

    El polígono de Willis es el área de unión de varias arterias en la parte inferior del cerebro. En él, las arterias carótidas internas se ramifican en arterias más pequeñas que suministran sangre oxigenada a más del 80% del cerebro.

    Polígono de Willis

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  • Función del hemisferio cerebral izquierdo - ilustración

    El hemisferio cerebral izquierdo controla los movimientos del lado derecho del cuerpo. Dependiendo de su severidad, una embolia que afecte el hemisferio cerebral izquierdo puede producir pérdida funcional o afectar destrezas motoras en el lado derecho del cuerpo y también pérdida del habla.

    Función del hemisferio cerebral izquierdo

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  • Función del hemisferio cerebral derecho - ilustración

    El hemisferio cerebral derecho controla los movimientos del lado izquierdo del cuerpo. Dependiendo de su severidad, una embolia que afecte el hemisferio cerebral derecho puede producir pérdida funcional o afectar las destrezas motoras del lado izquierdo del cuerpo. Además, puede causar alteración de la atención normal a la parte izquierda del cuerpo y sus alrededores.

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  • Endarterectomía - ilustración

    La endarterectomía es un procedimiento quirúrgico que remueve del revestimiento de una arteria el material de la placa que se ha formado.

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    Un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular puede ocurrir cuando se rompe un área de placa (ateroesclerosis) y se forma un coágulo sobre el sitio, bloqueando el flujo de sangre a los tejidos del órgano.

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    La apoplejía se define como una pérdida de la función cerebral debido a la falta de circulación sanguínea al cerebro. Esta condición puede ser causada por un estrechamiento, obstrucción o filtración en el revestimiento de la carótida. Esta filtración de sangre en la pared arterial o disección, puede causar la formación de un coágulo, reduciendo así el flujo sanguíneo y aumentando el riesgo de una apoplejía. El derrame puede deberse a una lesión en el cuello, lo cual significa que la apoplejía después de la disección de la carótida puede presentarse tanto en las personas jóvenes como mayores.

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Los conceptos básicos

 

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    Qué detecta esta prueba Accidente cerebrovascular

     
       

      Actualizado: 4/29/2023

      Versión en inglés revisada por: Joseph V. Campellone, MD, Department of Neurology, Cooper Medical School of Rowan University, Camden, NJ. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David C. Dugdale, MD, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team.

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